ࡱ> mol#`bVbjbjmm.nC $$$ . :::N8DN3&" 3333333$4hV7=3E:=3::3###::3#3##w/h::k0 -Dd H/0<303/|7!N7 k07:k0p#=3=3F#d3NNNRDNNNRNNN:::::: MGSA/1/2018 ZaBcznik nr 5 do OgBoszenia o zamwieniu Wykaz usBug ZAMAWIAJCY: Miejska Galeria Sztuki w Aodzi ul. Sienkiewicza 44, 90-009 Adz WYKONAWCA: Niniejsza oferta zostaje zBo|ona przez: Lp.Nazwa(y) Wykonawcy(w)Adres(y) Wykonawcy(w)Dotyczy postpowania o udzielenie zamwienia publicznego na usBugi spoBeczne, ktrego przedmiotem jest  Ochrona osb i mienia w budynkach Miejskiej Galerii Sztuki w Aodzi . DLA CZZCI 1: Ochrona osb i mienia w dwch budynkach Miejskiej Galerii Sztuki w Aodzi Na potwierdzenie speBniania warunku udziaBu w postpowaniu opisanego w pkt. 5.1.3 OgBoszenia o[wiadczam, |e wykonaBem/wykonuj n/w usBugi: Lp.Przedmiot wykonanej/wykonywanej usBugi samodzielnie lub przez podmiot udostpniajcy do[wiadczenieWarto[ usBugi brutto PLNOkres wykonania/wykonywania usBugi od (dzieD  miesic -rok) do (dzieD  miesic -rok)Podmiot, na rzecz ktrego usBugi zostaBy wykonane lub s wykonywane (nazwa, adres) 1 & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. & & & & & & & & & & & . /poda nazw obiektu u|yteczno[ci publicznej/ & & & & & & & & & & & & & & . & & & & & & & & & & & & & .. /poda powierzchnie w m2 / 2 & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. & & & & & & & & & & & . /poda nazw obiektu u|yteczno[ci publicznej/ & & & & & & & & & & & & & & . & & & & & & & & & & & & & .. /poda powierzchnie w m2 /3& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. & & & & & & & & & & & . /poda nazw obiektu u|yteczno[ci publicznej/ & & & & & & & & & & & & & & . & & & & & & & & & & & & & .. /poda powierzchnie w m2 / Tabel rozszerzy w zale|no[ci od potrzeb O[wiadczam/my |e: poz. & & & . wykazu stanowi do[wiadczenie Wykonawcy skBadajcego ofert, poz. ..& & . wykazu jest do[wiadczeniem oddanym do dyspozycji przez inny/inne podmiot/y, na potwierdzenie czego zaBczam/my pisemne zobowizanie tego/tych podmiotu/w do oddania do dyspozycji swoich zasobw. Uwaga: W wykazie Wykonawca winien uj usBugi w okresie ostatnich trzech lat przed upBywem terminu skBadania ofert, a je|eli okres prowadzenia dziaBalno[ci jest krtszy - w tym okresie odpowiadajce swoim zakresem usBugom okre[lonym w warunku posiadania zdolno[ci technicznej lub zawodowej w pkt. 5.1.3 OgBoszenia. Wykonawca winien zaBczy dowody potwierdzajce, |e usBugi opisane w pkt. 5.1.3 OgBoszenia zostaBy wykonane lub s wykonywane nale|ycie. Dowodami, o ktrych mowa powy|ej, s referencje bdz inne dokumenty wystawione przez podmiot, na rzecz ktrego byBy wykonywane usBugi, z tym, |e w odniesieniu do nadal wykonywanych usBug dokumenty te powinno by wydane nie wcze[niej ni| na 3 miesice przed upBywem terminu skBadania ofert; Je|eli z uzasadnionych przyczyn o obiektywnym charakterze Wykonawca nie jest w stanie uzyska dokumentw, o ktrym mowa powy|ej, skBada swoje o[wiadczenie [wiadczce o wykonaniu usBug nale|ycie. W sytuacji gdy Zamawiajcy jest podmiotem, na rzecz ktrego usBugi wskazane w wykazie zostl     껨sksks]skVkVkV hj<h|ehj<h|e5;CJaJhj<h|e5hj<h|e5CJaJhh|eCJaJ#jhh|e5CJH*UaJhh|e5CJaJ$hh|e5B*CJ^JaJph$hhS5B*CJ^JaJphhh|e5CJOJQJaJhh|e5CJaJhh|e5CJ^JaJ h|e5^Jl 4 pi]] $$Ifa$gdd~xgd|e & Fex^e`gd|e 7$8$H$gd|e & F-exx7$8$H$]-^e`gd0$dd$d%d&d'dNOPQ[$\$a$gd|e$-7$8$H$]-a$gd$-1$7$8$H$]-a$gd UFV`V cZZZ $Ifgdd~kd$$IfF4F#1   a  06    44 Faf4ytd~ $$Ifa$gdd~     offf $Ifgdd~kd$$IfF4F#1  a 06    44 Faf4ytd~ d  ( 0 *ofWMAAA $$Ifa$gdd~ $xa$gdBJPx^`gdxgdBJPkd$$IfF4F#1   a  06    44 Faf4ytd~ d   4 J   $ & ( *rͿͦͦ͠zoc\TJ?h{6CJ^JaJh{CJ^JaJh|eCJaJ hrBh|eh<h|e5CJaJhBmh|eCJaJhJh|e5CJaJhBmh|e5>*CJaJhBmh|e5CJaJ h|e^Jh|e5CJ^JaJh>h{5CJ^JaJh>h|e5CJ^JaJhih|e5CJ^JaJhh56^Jhh5^Jhhc5CJ^JaJ*rd$$$$Ifa$gdd~ $$Ifa$gdd~K???66 $Ifgdd~ $$Ifa$gdd~kd$$IfF    r6 G(# O    0    ;44 FaytBJP8:Zz $Ifgdd~ 4z~lHJ&(*|~´´´yph|e5CJaJhVh|e5CJaJ h|e5h|eh|eCJaJh{h|eCJaJh{CJaJh{CJH*^JaJh{h{CJH*^JaJh{h{CJ^JaJh{CJ^JaJhqGh{CJ^JaJh{6CJ^JaJh{h{6CJ^JaJ*K???66 $Ifgd{ $$Ifa$gdd~kd$$IfF    r6 G(#O0    ;44 FaytBJPpr $Ifgdd~ $Ifgd{ .HK?6666 $Ifgd{ $$Ifa$gdd~kd$$IfF    r6 G(#O0    ;44 FaytBJP "$& $Ifgdd~ $Ifgd{&(*~.KF?FF?xgdgd|ekd$$IfF    r6 G(#O0    ;44 FaytBJPd&(*@dpVHLRprVj "BBBB˲ٍi0h}Fh5B*CJOJQJ^JaJphtHUh|e6CJaJh;h|e6CJaJhV h|e6CJ^JaJh|e6CJ^JaJhUh|e6CJ^JaJh|e6CJ\aJhUh|e6CJ\aJh;h|e6CJ\aJh|e6>*CJaJh;h|e6>*CJaJ%BV"BrCDDVEEEF*CJaJhBmh5CJaJ h^Jh5CJ^JaJhih5CJ^JaJh>h5CJ^JaJh}Fh5CJ^JaJ/h}Fh6B*CJOJQJ\^JaJph/h}Fh56B*CJOJQJ^JaJph/h}Fh}F56B*CJOJQJ^JaJph0h}Fh5B*CJOJQJ^JaJphtH0h}Fh}F5B*CJOJQJ^JaJphtHVEEE:FFFFGGGGGGGGGRHXH`HbHdHHHHK KKK~uj\Qh6>*CJaJh;h6>*CJaJh6>*CJaJh5CJaJhVh5CJaJ h5hh{hCJaJh{h6CJ^JaJh6CJ^JaJhCJ^JaJhCJaJ hrBhh<h5CJaJhBmhCJaJhBmh5CJaJhJh5CJaJFFFFFG"GK???66 $Ifgdu $$Ifa$gdukdt$$IfF    r6 G(# O    0    ;44 Faytu"GEVWj000 000 000 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0000 0 0 000 00 0 000 00000000 0 0 0 0 000 00000000 0 0 0 0 0 00000000 0 0 0 0 000000 0 0 0 0 0000 0 0 000 00 0 000 00000 0 0 0 0 000 000000 0 0 0 0 000000000 0 0 0 0 0 0000000 0 0 0 0 0 0@000B@000@000@000@00000t nZ]^RScs N ] ^ _ a b @0ʑ00?'ʑ00ʑ00 ? ʑ00ʑ00ʑ00 ʑ00 ʑ00@'?7 ʑ0 0 'ʑ0 0ʑ0 07z ʑ0 0 ʑ0 0 T9'7z ! ʑ00ʑ00ʑ00 ʑ00 ʑ00h' 0 @000'0000 O? 000000 00 00'O?7 0 0 '0 00 0 0 0 '@7z  0  BVEKTbV,-34  *&F"GG`HKTDVbV ./01256`V _Toc2747424156<PS  gj cegnnp%89;TVz"7 ;  # TY\_59  BTnbS0 4 N o I\qxp>jgnr BuD ܹ/1Djff Bu|z,^,`CJaJ)^`.pp^p`.@ @ ^@ `.^`.^`.^`.^`.PP^P`.h^h`5.vP^v`P56CJaJ..^`...x^`x.... ^` .....  X^ `X ......  ^ `....... 8^`8........ `^``.........7 ^`5^Jo(.^`5o()7 pLp^p`LhH.7 @ @ ^@ `hH.7 ^`hH.7 L^`LhH.7 ^`hH.7 ^`hH.7 PLP^P`LhH.,^,`CJaJ)^`.pp^p`.@ @ ^@ `.^`.^`.^`.^`.PP^P`.,,^,`B*o(phhH) ^`hH.  L ^ `LhH. Z Z ^Z `hH. **^*`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. jLj^j`LhH.D jffr|/1p fud~SnZ[\]^bI 0 4 ] ^ b q<=>EVWj}+=0@ooeo?o(#@  BUnknownGz Times New Roman5Symbol3& z Arial7&{ @Calibri7&  Verdana"1ƫ[Gк[  & &!4 2qHP ?|e2 MGSA/1/2018Aukasz PawelczykAukasz Pawelczyk      Oh+'0 $ D P \hpx MGS/1/2018ukasz PawelczykNormalukasz Pawelczyk3Microsoft Office Word@H'@b@;Dd՜.+,0 hp   Miejska Galeria Sztuki w odzi& '  MGS/1/2018 Tytu  !"#$%&'()*+,-./012345679:;<=>?ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ[]^_`abcefghijknRoot Entry FPDdpData 81Table@7WordDocument.nSummaryInformation(\DocumentSummaryInformation8dCompObjz  F(Dokument programu Microsoft Office Word MSWordDocWord.Document.89q